แบบฟอร์มสำหรับกรอกข้อมูลจากการค้นหาผู้ป่วยทั่วประเทศ เพื่อนำพาเข้าสู่กระบวนการดูแลรักษา สนับสนุนโดยศูนย์สมเด็จพระเทพรัตนฯ แก้ไขความพิการบนใบหน้าและกะโหลกศีรษะ ศูนย์สมเด็จพระเทพรัตนฯ แก้ไขความพิการบนใบหน้าและกะโหลกศีรษะ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย

Heading for Printing

Registration form for Mobile Clinic by the Princess Sirindhorn Craniofacial Center
 

แบบฟอร์มส่งตัวผู้ป่วย

กรอกข้อมูลผู้ป่วยที่มีความผิดปกติบนใบหน้าและศีรษะ เพื่อให้ทางศูนย์สมเด็จพระเทพรัตนฯ ได้ช่วยเหลือดูแลรักษา

ข้อมูลผู้ป่วย

กรุณากรอกเลขประจำตัวประชาชน
กรุณาเลือกคำนำหน้าชื่อ
กรุณาเติมชื่อผู้ป่วย
กรุณาเติมนามสกุลผู้ป่วย
กรุณาระบุวันเกิดผู้ป่วย
กรุณาเติมที่อยู่
กรุณาระบุจังหวัด
กรุณาระบุอำเภอ
กรุณาเติมหมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อผู้ป่วยได้
กรุณาระบุอาการหรือความผิดปกติของผู้ป่วย

ข้อมูลผู้ส่งตัว

กรุณาเติมชื่อผู้ส่งข้อมูล
กรุณาเติมนามสกุลผู้ส่งข้อมูล
กรุณาเติมหมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อท่านได้
กรุณาระบุ email address สามารถติดต่อท่านได้
กรุณาระบุต้นสังกัดของผู้ส่งตัว

กรุณาส่งรูปผู้ป่วยมาทาง cloud services เช่น Google Drive, Dropbox  โดยแชร์ให้ info@craniofacial.or.th แล้วกรอกในช่องอื่น ๆ ว่า ได้แชร์รูปผู้ป่วยให้ info@craniofacial.or.th มาทาง ....​(Google Drive, Dropbox)...แล้ว

share the patient's photos

ความผิดปกติที่ปรากฏบนใบหน้าและศีรษะมีผลกระทบต่อชีวิตและจิตใจของผู้ป่วยและครอบครัวได้มาก เรามาร่วมกันช่วยเหลือผู้ป่วยเหล่านี้ด้วยการส่งข้อมูลผู้ป่วยเข้ามายังศูนย์สมเด็จพระเทพรัตนฯ

ผู้ป่วยที่ทางศูนย์สมเด็จพระเทพรัตนฯ ดูแลได้ มีทั้งปากแหว่ง เพดานโหว่ และความผิดปกติชนิดรุนแรงอื่น ๆ ซึ่งสามารถดูภาพตัวอย่างได้ที่ ตัวอย่างภาพผู้ป่วยที่มีความพิการบนใบหน้าและกะโหลกศีรษะชนิดรุนแรง